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法 律 援 助 申 请 表(一)

 

表(一)

编号:(     )援申字[      ]   

 

说明:1、申请人填写本申请表前必须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料;

      2、申请人应如实填写本人的实际情况;

3、请按照栏目要求使用正楷文字填写,或在适当□内打√。

注意:以欺骗方式获得法律援助将承担法律责任。

受援人姓名

 

性别

 

民族

 

出生日期

 

身份证号码

 

户籍所在地

(住所地)

 

联系电话

 

邮政编码

 

工作单位

 

通讯地址

 

文化程度

 

职业

 

健康状况

 

申请人姓名

 

性别

 

民族

 

出生日期

 

身份证号码

 

 

联系电话

 

工作单位

 

通讯地址

 

文化程度

 

职业

 

健康状况

 

申请人与受援人的关系

 

申请事项及主要理由:

 

 

 

 

 

 

 

 

受援人在申请事项中的法律地位:

民事(行政 仲裁):□原告  □被告  □第三人

刑事:□自诉人  □犯罪嫌疑人  □被告人  □被害人  □被害人近亲属  □其他

申请法律援助方式:

□刑事辩护   □刑事被害人代理   □民事诉讼代理   □行政诉讼代理

□仲裁代理   □公证   □非诉讼调解

申请法律援助事项案由:

□婚姻、家庭    □赡养、扶养、抚养   □工伤   □劳动纠纷   □损害赔偿

□请求抚恤金等  □其他

申请事项法律状态:

   □尚未进入法律程序

   □诉讼中(□侦查 □起诉 □一审 □二审 □重审 □再审)

□仲裁中  □调解中  □行政处理中  □行政复议中  □投诉无答复

 

泉州冯律师
2012-09-05
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